Revertendo o Diabetes Tipo 2 com Cirurgia Bariátrica, Dieta com Baixas Calorias e Restrição de Carboidratos: Uma Revisão da Evidência – Blog

O diabetes tipo 2 (DM2) tem sido considerado uma doença crônica progressiva e incurável, em grande parte porque os meios tradicionais de tratamento têm um potencial limitado para reverter a doença. Mas existe uma pesquisa mais recente que sugere que a reversão é possível através de três métodos: cirurgia bariátrica, dietas de baixa caloria (LCDs), dietas de muito baixas calorias (VLCDs) e restrição de carboidratos.

Eu publiquei recentemente uma revisão narrativa de 99 artigos originais examinando as evidências para a reversão do diabetes tipo 2 usando cada um dos três métodos de reversão. Incluímos as vantagens e limitações de cada uma delas resumida abaixo.

Definindo a reversão do diabetes

Nós definimos a reversão como mantendo uma HbA1c abaixo de 6,5% sem o uso de medicamentos de controle glicêmico. Excluímos a metformina desses critérios porque ela não é específica para diabetes – muitas pessoas optam por permanecer com metformina por outras razões que não o controle da glicemia.

A reversão do diabetes não é comumente encorajada pelo sistema de saúde, e a reversão não é uma meta nas diretrizes da ADA. As intervenções que descrevemos abaixo geralmente não são o padrão de primeira linha de tratamento, e as evidências mostram que o padrão de cuidado quase nunca leva à reversão do diabetes (1). Isso levanta a questão de saber se o padrão de cuidado é a melhor prática e se os métodos de reversão devem ser incorporados ao padrão de tratamento de primeira linha.

Intervenção de reversão de diabetes 1: cirurgia bariátrica

As cirurgias bariátricas mais comumente realizadas nos Estados Unidos incluem o bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB) laparoscópico e robótico ou a gastrectomia vertical (SG). Anatomicamente, ambos diminuem o tamanho do estômago com RYGB também desviando o intestino delgado. A cirurgia bariátrica também demonstrou causar alterações nas liberações de hormônios GI que podem afetar a alimentação, a fome e a saciedade (2), bem como afetar as populações de microbiota intestinal (3-9).

Vantagens da cirurgia bariátrica:

  • Melhoria unilateral na glicemia após a operação (10)
  • Altas taxas de remissão do DM2 em comparação com os grupos não cirúrgicos (13)
  • Taxas de remissão de três anos de até 68,7% depois de RYGB (14)
  • Melhorias rápidas da glicose no sangue (dentro de horas a dias) que provavelmente representa as respostas enteroendócrinas ao fluxo alterado do conteúdo intestinal (i.e., sinalização do ácido biliar e alterações na microbiota e seu metaboloma) (15).

Desvantagens da cirurgia bariátrica:

  • Cirurgia de qualquer tipo pode estar associada a complicações que levam à morbidade ou mortalidade. As taxas de complicação foram declaradas como sendo de 13% e 21% para SG e RYGB, respectivamente (16).
  • Custos financeiros significativos para o paciente, sistema de saúde e companhias de seguro (média dos EUA de US $ 14.389). Esse custo pode ser superado pela economia nos custos de medicação – antes da cirurgia, os pacientes gastam mais de US $ 10.000 por ano em medicamentos para diabetes, e esse custo cai para menos de US $ 2.000 por ano após a cirurgia. Outras análises mostram que a cirurgia é provavelmente custo-efetiva, especialmente em pacientes obesos (17-20).
  • Maior probabilidade de eventos adversos de longo prazo. Os principais eventos adversos incluíram intolerância à medicação, necessidade de reoperação, infecção, vazamento de anastomose e eventos venosos e tromboembólicos (21-25).

Intervenção de reversão de diabetes 2: dietas de baixa caloria (LCDs)

Vários estudos relataram perda de peso bem sucedida com diminuição da resistência à insulina e uso de medicação seguindo um ou um VLCD. O total de calorias por dia nos estudos para os VLCDs varia de 400 a 800kcal. LCDs variam de 825-1800 kcal por dia e a faixa mais alta tem mostrado ser significativamente menos efetiva. Pesquisas sugerem que os LCDs são eficazes na reversão do diabetes a curto prazo (até dois anos), especialmente em pacientes com diagnóstico de diabetes mais recente.

Vantagens dos LCDs:

  • Melhorias rápidas no controle glicêmico. Uma dieta hipocalórica de 900 kcal, incluindo 115 g de proteína, levou a uma melhora significativa no controle glicêmico, atribuído a melhorias na sensibilidade à insulina (26).
  • Eficaz a curto prazo. A VLCD e a cirurgia de bypass gástrico foram igualmente eficazes em alcançar a perda de peso e melhorar os níveis de glicose e HbA1c em pacientes obesos com DM2 em curto prazo (27). DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial), um ensaio clínico randomizado em cluster com base comunitária com 306 participantes relativamente saudáveis ​​com DM2 (dada uma 825 kcal / dia fórmula para 3-5 meses) constataram que, em um ano, 46% dos pacientes preenchiam os critérios do estudo de remissão do diabetes (HbA1c <6,5% sem medicações antiglicêmicas). Isso caiu para 36% em dois anos (28,29).

Desvantagens de LCDs e VLCDs:

  • No geral difícil de sustentar. Em um estudo, a perda de peso persistiu nos pacientes tratados com dieta apenas nos primeiros três meses, indicando dificuldades com a manutenção a longo prazo (30). Outros estudos também relataram padrão semelhante de normalização precoce da glicemia sem uso de medicamentos, mas as melhorias não foram sustentadas a longo prazo (31-33). Um estudo mostrou que, enquanto um CPM normalizou os níveis de glicose dentro de uma semana; no entanto, em 12 semanas, mais de um quarto dos pacientes tiveram uma recorrência precoce de diabetes com uma recuperação média de peso de 20% (34).
  • Requer restrição calórica substancial. Um nível substancial de restrição calórica é necessário para gerar perda de peso suficiente para reverter o diabetes. Intervenções de curto prazo com restrição moderada de energia com metformina (que levaram à perda moderada de peso) foram menos eficazes na reversão do diabetes do que o tratamento padrão para o diabetes (35).
  • A restrição severa de energia pode ter efeitos negativos a longo prazo. Estudos sugeriram que o corpo sofre adaptação fisiológica e metabólica em resposta à restrição calórica, e isso pode alterar o equilíbrio energético e a regulação hormonal do peso para recuperar o peso após a perda de peso (36).

Intervenção de reversão de diabetes 3: Restrição de carboidratos

Antes que a insulina fosse descoberta em 1921, as dietas de baixo carboidrato (LC) eram o padrão de tratamento para o diabetes (37). Com o surgimento da insulina exógena, o objetivo passou a ser manter o controle do açúcar no sangue por meio do uso de medicamentos, em vez de evitar elevações da glicose sanguínea por meio da restrição de carboidratos na dieta. Em resposta a estudos recentes, a ideia de prevenir elevações de açúcar no sangue com restrição de carboidratos encontrou seu caminho de volta ao padrão de tratamento convencional. Dietas com baixo teor de carboidratos foram endossadas pela ADA, pela Associação Européia para o Estudo do Diabetes (EASD) e pelo Departamento de Defesa dos Veteranos de Guerra (38-40).

Uma dieta pobre em carboidratos normalmente restringe os carboidratos a menos de 130 gramas por dia e uma dieta cetogênica a 20-50 gramas por dia.

Vantagens da restrição de carboidratos:

  • Altamente efetivo. Em nosso estudo publicado que forneceu suporte significativo por meio do uso de uma intervenção de cuidado continuado (CCI), examinamos o uso de uma dieta baixa em carboidratos em pacientes com DT2 (n = 262), comparado com pacientes com DM2 (n = 87) (41) . Em um ano, a HbA1c diminuiu em 1,3% no CCI, com 60% dos que completaram a realização de uma HbA1c abaixo de 6,5% sem medicação hipoglicemiante (excluindo a metformina). A insulina foi reduzida ou eliminada em 94% dos usuários. A maioria dos fatores de risco cardiovascular apresentou melhora significativa (41). Melhorias não foram observadas nos pacientes habituais. Outro estudo de 34 semanas (43) descobriu que uma intervenção com dieta cetogênica (20-50 g de carboidratos líquidos por dia) resultou em HbA1c abaixo do limiar para diabetes em 55% dos pacientes, em comparação com 0% dos pacientes na dieta pobre em gordura. braço.
  • Não requer restrição calórica. Os pacientes são instruídos a restringir cuidadosamente os carboidratos da dieta, a consumir as proteínas com moderação e a consumir as gorduras da dieta à saciedade.
  • Sustentável com suporte. A taxa de retenção de um ano em nossa intervenção de cuidados contínuos foi de 83%, indicando que uma intervenção de baixa restrição de carboidratos e não calórica pode ser sustentada (41).
  • Mais custo-efetivo que a cirurgia bariátrica.
  • Mais eficaz do que restringir calorias totais. Um estudo comparando uma dieta ad libitum (não restrita em calorias) a carboidratos muito baixos (<20g no total) a uma dieta com restrição glicêmica em pacientes com diabetes tipo 2 encontrou uma maior redução nos níveis de HbA1c, peso e insulina no baixo carboidrato braço (44). 95% dos participantes do grupo com baixo teor de carboidrato reduziram ou eliminaram os medicamentos de controle glicêmico, em comparação com 62% no braço de baixo índice glicêmico às 24 semanas. Um pequeno (34 participantes) estudo de um ano de uma dieta ad libitum muito baixa em carboidratos comparado a uma dieta moderada de carboidratos com restrição de calorias encontrou uma redução significativa na HbA1c entre os grupos, favorecendo o braço de baixo carboidrato (45).

Desvantagens da restrição de carboidratos:

  • Muitas vezes requer suporte. Muitos desses ensaios incluíram um componente educacional, e determinar o método apropriado de apoio pode ser a chave para o sucesso geral com a reversão da doença.
  • Os resultados são promissores, mas estudos de seguimento de longo prazo são necessários. Estudos de acompanhamento mostraram a sustentabilidade em dois anos, portanto estudos de longo prazo são necessários para determinar a sustentabilidade além disso.

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